Teste Genético para Trombofilia: O Plano de Saúde Deve Cobrir?

A trombofilia é uma condição que aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos, podendo causar trombose, embolia pulmonar e complicações graves durante a gestação, como abortos recorrentes. O diagnóstico precoce pode salvar vidas, e um dos principais exames para essa investigação é o teste genético para trombofilia.

No entanto, muitas pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde para a realização desse exame essencial. Mas afinal, o plano de saúde é obrigado a cobrir o teste genético para trombofilia?

Neste artigo, vamos esclarecer:

🔹 O papel dos exames genéticos no diagnóstico da trombofilia
🔹 Quando o plano pode negar e como contestar
🔹 Ações judiciais que garantiram esse direito

O que é o teste genético para trombofilia e por que ele é importante?

O teste genético para trombofilia é um exame laboratorial que identifica mutações genéticas associadas a um maior risco de trombose. Ele é especialmente recomendado para:

✔️ Mulheres com histórico de abortos de repetição ou complicações na gravidez
✔️ Pacientes com histórico pessoal ou familiar de trombose ou embolia pulmonar
✔️ Indivíduos com histórico de doenças cardiovasculares precoces
✔️ Pessoas que irão passar por cirurgias de grande porte ou uso prolongado de anticoncepcionais hormonais

Os principais genes investigados nesse exame são:

🔹 Fator V de Leiden – Aumenta o risco de trombose venosa profunda
🔹 Mutação da Protrombina (Fator II) – Associada a eventos trombóticos
🔹 MTHFR – Relacionada a problemas na metabolização do ácido fólico, essencial na gestação
🔹 Mutação PAI-1 – Ligada a dificuldades na dissolução de coágulos sanguíneos

Com o diagnóstico correto, o médico pode indicar medidas preventivas, como uso de anticoagulantes (como enoxaparina) e acompanhamento mais rigoroso, reduzindo drasticamente os riscos.

O plano de saúde pode negar a cobertura do teste genético para trombofilia?

Infelizmente, muitos planos de saúde negam esse exame, alegando que ele não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Essa negativa, no entanto, pode ser contestada, pois o rol da ANS não é uma lista restritiva, e exames considerados fundamentais para um diagnóstico preciso não podem ser recusados sem justificativa técnica.

A Justiça tem entendido que, se o médico assistente solicitou o exame, e ele é essencial para o tratamento do paciente, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir.

Outras alegações usadas para negar o exame incluem:

❌ “Exame de caráter experimental” – O que não se aplica, já que o teste genético é um exame consolidado e amplamente utilizado pela medicina.
❌ “Existem exames alternativos” – Nenhum outro exame substitui a análise genética para detectar mutações hereditárias.
❌ “O exame não tem impacto no tratamento” – O resultado do teste pode determinar mudanças fundamentais na conduta médica, incluindo uso de anticoagulantes e monitoramento mais rigoroso na gravidez.

Como contestar a negativa do plano de saúde?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura do teste genético para trombofilia, você pode reverter essa decisão seguindo estes passos:

📌 1. Solicite a negativa por escrito – O plano é obrigado a fornecer um documento explicando os motivos da recusa.
📌 2. Reúna os documentos médicos – Relatórios do médico assistente, histórico clínico e exames que justifiquem a necessidade do teste.
📌 3. Registre uma reclamação na ANS – A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir em casos de negativas abusivas.
📌 4. Consulte um advogado especializado em direito da saúde – Se o plano não voltar atrás, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando a cobertura imediata do exame.
📌 5. Peça uma liminar – A Justiça pode conceder uma decisão rápida para garantir que o exame seja realizado o quanto antes.

Casos reais: Quando a Justiça garantiu o exame

🔹 Uma gestante com histórico de três abortos espontâneos conseguiu que a Justiça obrigasse o plano de saúde a custear o teste genético, garantindo um tratamento adequado para sua próxima gestação.

🔹 Outra paciente, com histórico familiar de trombose, teve a negativa revertida judicialmente e pôde realizar o exame sem custos, iniciando o tratamento preventivo imediatamente.

🔹 Um tribunal determinou que a operadora de um plano de saúde cobrisse o exame genético para uma mulher que tentava engravidar há anos, comprovando que a recusa da operadora era abusiva.

Esses casos demonstram que não aceitar a negativa e buscar seus direitos pode fazer toda a diferença na sua saúde e no seu futuro.

Se você recebeu uma negativa para o teste genético de trombofilia, não aceite a decisão sem questionar. Esse exame pode ser fundamental para evitar complicações graves e proteger sua saúde e a do seu bebê.

O plano de saúde não pode ignorar a prescrição médica e privar você de um diagnóstico essencial.

Se precisa de orientação sobre como garantir esse direito, entre em contato e saiba como reverter essa negativa rapidamente.