Meu médico recomendou um tratamento experimental, mas o plano de saúde não cobre. Posso exigir essa cobertura?
Quando seu médico recomenda um tratamento experimental e o plano de saúde se recusa a cobrir, você pode se perguntar: “Tenho algum direito nesse caso?” A questão do tratamento experimental no Brasil é delicada, mas existem direitos e situações específicas que podem garantir o acesso a tratamentos de ponta.
O que é um tratamento experimental?
Primeiro, é importante entender que os tratamentos experimentais são aqueles que ainda estão em fase de testes clínicos e que, geralmente, ainda não foram totalmente aprovados pelos órgãos de saúde, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) . Por isso, muitos planos de saúde compartilham esse tipo de tratamento fora de suas obrigações de cobertura.
A cobertura de tratamentos experimentais é obrigatória?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos considerados experimentais ou que não estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse papel é uma lista que especifica quais procedimentos os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente.
No entanto, há abordagens. Se o tratamento experimental for a única opção viável para a condição de saúde do paciente e for indicado pelo médico como essencial, muitos tribunais decidiram a favor do paciente. Nessas situações, o direito à vida e à saúde pode ser considerado superior à restrição do plano, e o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o tratamento.
O que fazer caso o plano de saúde negue o tratamento?
Documentação médica : Peça ao seu médico um relatório detalhado que explique por que o tratamento experimental é essencial para o seu caso e quais os riscos de não realizá-lo.
Recurso administrativo : Você pode tentar recorrer à decisão diretamente com o plano de saúde, utilizando o relatório médico para fortalecer sua solicitação.
Ação judicial : Em casos de urgência, você pode ingressar com uma ação judicial solicitando um liminar para garantir o acesso ao tratamento. Os tribunais têm o direito ao tratamento experimental, principalmente em situações que há risco para a vida do paciente e não há alternativas disponíveis.
Se você está enfrentando a negativa de um tratamento experimental pelo plano de saúde, podemos ajudar! Fale conosco pelo WhatsApp e entenda como lutar pelos seus direitos de forma rápida e segura.
